关于2025年度驻马店市医保定点医药机构

评价结果的通知

各县区医保经办机构、各定点医药机构：

根据驻马店市医疗保险中心《关于转发<河南省医疗保障中心关于印发《河南省医疗保障定点医药机构2025年度评价办法》的通知>的通知》要求，按照属地化管理原则，2025年1月全市医保部门对辖区内定点医药机构采取实地查看、数据分析、日常管理和自评相结合等形式进行了评价。现将评价结果通知如下：

一、总体情况

（一）定点医疗机构

大多数定点医疗机构能够深入推进医药卫生体制改革，认真落实各项医疗保险政策，医保管理机制进一步规范，协议履行和服务能力不断提升优化；信息化建设、医保电子凭证及“码上付”应用持续加强，便捷高效；DRG付费方式改革持续推进，配套制度逐步完善，病种分组更趋科学全面；严格落实集中采购、医疗服务价格相关制度规定，有效减轻患者负担，不断提升基金使用效率。

存在的主要问题：

1.内控管理方面：部分医疗机构对医疗保障工作重视不够，宣传内容更新不及时，优化流程落实不到位；内控制约机制不健全、专业人员少，存在一岗多责现象；档案存储不达标、资料不完整。

2.DRG付费管理方面：部分定点医疗机构在DRG付费方式改革推进过程中，改革意识有待加强，专业人员配备需进一步充实，内部管理制度及配套措施仍需完善；病种编码规范性有待提升，数据上传时效性和完整性需加强，数据质量有待改进，内部管控应进一步加强.

3.目录及就医管理方面：部分医疗机构落实分级诊疗制度不到位；医保惠民政策、便民措施推进缓慢，院内目录映射更新不及时；仍然存在医疗文书书写欠规范、医嘱与检查治疗不相符、过度诊疗等现象；在使用物理治疗与康复、中医诊疗等项目时，未建立治疗台账或台账记录不详细。

4.集中采购方面：部分定点医疗机构集采相关制度落实不够细致、优先推荐使用集采药品程序、使用检测和应急预案不完善、开展相关培训不足等。

5.医保信息化方面：部分医疗机构信息化建设推进缓慢，特别是基层医疗机构，专业人员少、软件更新慢，医保电子凭证结算率较低，药品溯源码采集率不达标。

（二）定点零售药店

大多数定点零售药店模范遵守药品零售及医疗保障等相关法律、法规及政策，按照规定向参保人员提供药品咨询、用药安全、医疗保健、医保费用结算等处方外配服务。不断提升信息化管理服务能力，细化医保药品管理制度，初步实现追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”。

存在的主要问题：

1.内控管理方面：部分药店宣传内容陈旧、管理制度不完善，对员工开展医保政策培训不足、岗位设置不合理，档案管理不达标、个别基层药店卫生条件脏乱差。

2.服务管理方面：个别药店处方书写不规范，大额购药登记不完整，执业药师缺岗或不在岗；药品进销存管理不规范，未实现电子台账管理。

3.药品及医疗器械管理方面：部分药店药品储存、防疫等措施缺失；分区管理不合理，存在药品混摆及保健品未设专柜且无明显标识；购进、使用、管理药品和医疗器械留存凭证缺失等。

4.药品集采方面：部分开展集采的定点零售药店集采制度不健全、缺少使用监测和应急预案、人员培训不足、集采药品进销存未做到账物相符等。

5.日常管理方面：在日常检查中，部分药店存在违反协议约定的情形。

二、评价结果及结果应用

1.年度评价90分（含90分）以上的定点医药机构,纳入评优评先范围；

2.年度评价80分以上（含80分）的定点医药机构，按规定其上年度质量保证金全部返还；

3.年度评价80分以下的，经办机构应及时向该定点医药机构反馈有关情况，并按比例扣减其上年度质量保证金，每低1分扣减5%；

4.年度评价60分以下（含60分）的，经办机构应向该机构发出书面通知，说明具体情况、提出整改要求，并视情况中止或终止医保协议；质量保证金不予返还。

5.年度评价内因违规被中止医保协议的，结合违规事项视情节严重程度根据考核标准扣减相应分数，并根据考核结果返还质量保证金；因违规被解除医保协议的，质量保证金不予返还；因停业或歇业申请中止医保协议且截至考核之日未申请恢复的，或因停业或歇业申请终止医保协议的，应当对与申请机构结算的医保费用开展复核，视情返还质量保证金。

各级经办机构要督促本辖区定点医药机构对标对表，规范管理，提升管理服务水平；各定点医药机构要根据本次年度评价中发现的问题和不足，建立长效机制，进一步规范医疗服务行为，提高服务质量和水平，为广大参保人员提供更加优质、高效、规范的医保服务，确保医保基金安全平稳运行。

附件：1. 2025年度定点医疗机构评价评分情况表

2. 2025年度定点零售药店评价评分情况表

                         2026年2月26日